Déserts médicaux: la france en 2030

Déserts médicaux : la France en 2030

Demain, les déserts médicaux ne seront pas ceux d'aujourd'hui. Au ministère de la Santé, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) s'est projetée dans la France de 2030, en imaginant que rien ne change, ni dans les comportements des médecins, ni dans les règles régissant la profession. Seuls les déplacements de la population sont pris en compte. Le résultat est très surprenant ! Après ce voyage dans le temps, les Parisiens et les habitants de la Côte d'Azur ne font plus figure de privilégiés. Dans leurs régions respectives, la densité de médecins se situe dans la moyenne nationale. Les mieux dotées sont la Bretagne, la France-Comté, le Poitou-Charentes, le Limousin, l'Auvergne et l'Aquitaine. La Picardie et le Centre restent des déserts médicaux. Elles sont rejointes, dans la catégorie sous-médicalisée, par la Corse et le Languedoc-Roussillon. En résumé, les inégalités se déplacent sur le territoire, mais elles restent toujours aussi marquées.

Sur la carte de France, le canton de Mondoubleau (Loir-et-Cher) se repère à ses hachures. Dans les codes de l'assurance-maladie, les traits symbolisent le stade ultime du déséquilibre entre nombre de médecins et d'habitants. Le désert médical. L'un de ces territoires où la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, entend rétablir l'accès aux soins avec son projet de loi, examiné actuellement à l'Assemblée.

En fait de désert, ce sont des fossés gorgés d'eau qui bordent la route vers le gros bourg de campagne. Dans ce coin vallonné du Perche, les agriculteurs cohabitent avec des Parisiens qui ont transformé d'anciennes fermes en résidences secondaires. Beaucoup s'y sont installés pour de bon à l'heure de la retraite. Ces deux mondes se côtoient sur la place du marché, où, par un temps gris et humide, le charcutier débite du boudin noir, la parka boutonnée jusqu'au col. Chez le docteur, aussi, dans la nouvelle maison médicale, qui ne désemplit pas. Raide sur sa chaise, la mine renfrognée, un homme âgé prend ses voisins à témoin: "J'ai appelé lundi. Lundi, vous m'entendez ! La secrétaire n'a pas voulu me donner de rendez-vous avant vendredi. Ah! je vous jure..."

Le bourg compte deux pharmacies, trois salons de coiffure, un hypermarché mais seulement trois généralistes, dans une zone où vivent 6 000 personnes. Pour égaler la moyenne nationale, il en faudrait... trois fois plus! Autant dire que les Mondoublotiers n'attendent rien d'une future loi qui ne devrait pas remettre en question la liberté d'installation pour les praticiens. Et misent sur un homme providentiel, le médecin roumain de 53 ans qui, en janvier, a posé ses valises dans leur commune.

"Voir grandir mes filles"

Personne, ici, n'avait imaginé que la désertification progresserait à une telle vitesse. Jusqu'en 2001, les patients trouvaient à se soigner sans problème, puisque six généralistes exerçaient dans le canton. Puis les événements se sont emballés. L'un des plus jeunes s'est tué dans un accident de moto. Un deuxième, ancien commandant de pompiers, a accepté une proposition de la Marine nationale. Une troisième a fondé une association humanitaire et décidé de partir travailler en Mauritanie. Un remplaçant s'est proposé, mais seulement pour six mois. Entre-temps, le Dr Anne Benoiste, mère de trois enfants, a choisi de fermer son cabinet deux jours par semaine pour exercer en médecine du travail, ce qui lui permet de finir ces soirs-là à 17 heures et de "voir grandir [s]es filles". Les soustractions avec virgules n'effraient pas le maire (sans étiquette), Jean Léger:" Il nous reste donc deux généralistes et demi, qui sont débordés." Les patients éconduits se rabattent sur les urgences de l'hôpital de Vendôme, situé à 30 kilomètres. Certains font même deux heures de route pour consulter à Paris...

Dans ce contexte, l'ouverture de la maison médicale, financée par 13 communes des environs, tombe à pic. Avec ses pièces aux couleurs pétantes et ses drôles de fenêtres en hublot, elle est censée attirer des médecins à Mondoubleau, comme la maison en pain d'épice appâte les enfants dans le conte Hansel et Gretel. Pour l'instant, ça marche. L'un des généralistes du bourg y a déménagé son cabinet. Un confrère roumain vient de le rejoindre. M. le Maire a refait ses calculs: "S'il reste, ça nous fera trois médecins et demi."

"Pourvu que le gars se plaise ici..."

Tout au fond, la porte du secrétariat est restée ouverte. La conversation téléphonique résonne jusqu'au bout du couloir: "N'insistez pas, monsieur! Le Dr Labaye ne prend plus de nouveaux patients. Mais je peux vous donner le numéro du nouveau médecin, le Dr Stanculescu. [...] Oui, il est roumain. Vous verrez, il est très bien. [...] Ne vous inquiétez pas, monsieur, il parle parfaitement le français." Elle est soulagée, Sandrine Bourdin, de ne plus se faire raccrocher au nez à tout bout de champ par des patients orphelins. Alors elle participe volontiers au bouche-à-oreille qui conduit, chaque jour, son lot d'habitants reconnaissants dans le cabinet d'à côté.

En l'espace d'un mois, 180 personnes ont déjà déclaré le Dr Ovidiu Stanculescu comme médecin traitant auprès de la Sécurité sociale. Claude, restaurateur à la retraite, revient le consulter pour la troisième fois. Il lui sait gré de s'être déplacé jusqu'à son hameau, un jour de gastro-entérite, alors que les autres avaient refusé pour cause d'emploi du temps surchargé. "Ceux-là veulent juste un petit travail tranquille, fulmine le sexagénaire. Ils se moquent pas mal de leurs patients!" Et d'ajouter, soudain radouci: "Pourvu que le gars se plaise ici..."

"Avec le temps, le nombre de zones sous-médicalisées va augmenter en France"

Qu'en dit l'intéressé? Cet homme élancé, le regard bienveillant au-dessus d'une moustache en brosse, se garde de tirer des conclusions hâtives. Une première installation, en Auvergne, a tourné court au bout de quatre mois, avec seulement deux ou trois consultations par jour. Cette fois, le rythme est bien supérieur. "Mais j'ai commencé en pleine épidémie de grippe, remarque le Dr Stanculescu, de son ton courtois. Je veux être sûr de m'attacher une clientèle fidèle qui me permettra de rester ici, avec mon épouse, jusqu'à la retraite." Et de financer les études à l'étranger de leur fils unique qui termine, à 23 ans, son cursus en informatique à l'université polytechnique de Bucarest.

A Mondoubleau, le désert médical semble bel et bien reculer. "Temporairement", estime Jean-Luc Ferrière, pharmacien et adjoint au maire. La plupart des experts pensent, en effet, que les raisons de la désaffection des praticiens à l'égard des campagnes sont structurelles, invoquant, par exemple, la difficulté à trouver un travail pour leur conjoint. Lui juge inéluctable le moment où les médecins devront demander une autorisation pour poser leur plaque quelque part, comme cela se fait pour ouvrir une pharmacie. "Avec le temps, le nombre de zones sous-médicalisées va augmenter en France, pronostique l'élu. Et, quand les parlementaires confrontés à ce problème seront majoritaires, ils voteront la fin de la liberté d'installation."

Nicolas Sarkozy est venu ce vendredi dans les Yvelines défendre devant les personnels de santé son projet de loi de réforme de l'hôpital, qui doit être voté par les députés, estimant qu'il était "juste" et "nécessaire".

"Je crois que cette réforme est juste, qu'il faut la faire. Elle doit être vue par la communauté hospitalière comme une marque intérêt du gouvernement et du Parlement", a déclaré M. Sarkozy lors d'une table ronde au Centre national du football de Clairefontaine.
Nicolas Sarkozy le 13 mars 2009 à Clairefontaine, dans la banlieue de Paris

AFP/Eric Feferberg

Nicolas Sarkozy le 13 mars 2009 à Clairefontaine, dans la banlieue de Paris

"Il ne faut pas que vous craigniez la réforme (...). Qui pourrait me dire qu'il faut le statu quo à l'hôpital? Personne", a-t-il lancé un peu plus tôt, en visitant le centre hospitalier de Rambouillet.

"Déserts médicaux"

Devant ses personnels, le chef de l'Etat a rappelé qu'il avait "mis 358 millions d'euros sur la table" pour payer leurs heures supplémentaires, a confirmé la reconnaissance du diplôme des infirmiers au grade de licence à partir de septembre 2009 et répété, sous leurs applaudissements, que "les médecins de villes (devaient) aussi faire des gardes" pour désengorger les services d'urgence des hôpitaux.

Il a également insisté sur la nécessité de "repenser" la carte sanitaire afin de combler les "déserts médicaux" et justifié sa volonté de faire du directeur le "seul patron de l'hôpital".

"Tout ne se réduit pas une augmentation des crédits", a également répondu Nicolas Sarkozy à ceux qui dénoncent une réforme sans financement. "Il n'y a pas un pays au monde qui dépense plus que la France pour son hôpital", a-t-il assuré, en rappelant que le budget de l'hôpital avait augmenté de 50% de 1998 à 2008 et que 100 000 personnes y avaient été embauchées sur la même période.

"C'est très facile de dire "il n'y a qu'à donner plus" (...). Si ce n'était que ça, je ne devrais avoir aucun problème", a-t-il raillé.

Le texte "Hôpital, patient, territoire, santé", défendu par la ministre de la Santé Roselyne Bachelot et dont l'examen vient de se terminer à l'Assemblée nationale, doit être voté le 18 mars par les députés. Ce texte suscite de nombreuses critiques dans la communauté médicale.

Les enfants et les personnes âgées ont plus souvent recours aux médecins. Pour visualiser les déserts médicaux, L'Express a donc ramené le nombre de généralistes à cette population. Et surprise, certaines régions, que l'on imaginait très bien dotées au niveau du nombre des médecins, pointent en queue de classement.

Des primes pour les médecins de campagne? Une taxe pour leurs confrères des beaux quartiers? Avec le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires, qui sera discuté à l'Assemblée nationale à partir du 10 février, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, s'attaque aux déserts médicaux.

Reste à savoir comment les définir. D'ordinaire, on se contente de rapporter le nombre de médecins au nombre d'habitants. Une approche qui fait ressortir une "surdensité" médicale le long du littoral méditerranéen, à Paris, dans les Alpes et les Pyrénées. Logique en apparence, cette méthode n'est cependant pas forcément la bonne. "Chacun n'a pas les mêmes besoins de soins, rappelle le géographe Stéphane Rican, coauteur de l'Atlas de la santé en France. Les personnes âgées, les jeunes enfants et les femmes en âge de procréer y ont davantage recours".

La carte ci-dessous calcule la densité médicale par rapport à la seule population âgée de plus de 60 ans. Son enseignement majeur: certaines régions, que l'on pensait bien loties, manquent en réalité de généralistes. C'est le cas de départements âgés comme la Creuse, le Lot et le Gers. Quant au Var et aux Alpes-Maritimes, censés regorgés de caducées, ils se situent bien au-dessous de la moyenne nationale! A l'inverse, le Nord-Est et la grande couronne parisienne ne s'en sortent pas si mal -leurs seniors partent vivre leur retraite dans le Sud. Les déserts médicaux sont parfois des mirages...

Quelle est concrètement la situation en France en matière de géographie de l'offre de soins?

Les déserts médicaux (zones en cruel manque de personnel médical) touchent l'ensemble du territoire. Ce n'est pas un problème de "numerus clausus" car certains endroits sont largement pourvus en médecins, ni un problème de régionalisation. Les médecins, en raison de la recherche d'un mode de vie particulier et des intérêts qu'ils ont à s'installer en certains types de lieux (en centre-ville par exemple), se concentrent tous au même endroit. A cela s'ajoute aujourd'hui le problème des jeunes qui, pour beaucoup, vivent de remplacements et ne s'installent pas vraiment, accentuant ainsi la désertification médicale de certaines zones.


Face à cette situation, le projet de loi HPST de Roselyne Bachelot propose que les médecins libéraux s'acquittent d'une "contribution forfaitaire" s'ils ne veulent pas prêter main-forte à leurs collègues des zones déficitaires...

La taxe ne changera rien. Elle va accentuer la démoralisation des médecins installés déjà débordés de travail. Ce n'est pas sérieux. De plus, si le système en lui-même paraît séduisant, il sera difficile à faire admettre. La médecine s'exerce en grande partie en fonction de tout un mode de vie qu'il faut prendre en compte. Lorsque l'on parle du médecin de famille, on évoque un professionnel qui connaît l'environnement et les antécédants familiaux. Le fait qu'un médecin différent à chaque fois intervienne ne permettra pas de répondre aux réels besoins des patients, à leur cas particulier. Il ne s'agira que d'un service ponctuel dont le risque est de ne traiter le problème que de façon superficielle.

Que proposez-vous?

J'ai déposé un amendement à cette loi qui préconise une véritable organisation des installations. En d'autres termes, il s'agirait pour une autorité médicale comme les Agences régionales de santé (ARS) de donner son avis sur chaque nouvelle installation dans une zone saturée. Je ne dis pas qu'il faut interdire mais quelqu'un doit se prononcer sur le caractère raisonnable de l'implantation d'un médecin supplémentaire, en fonction de sa spécialité, dans un lieu déjà bien pourvu.

La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) insiste sur la nécessité d'instaurer des mesures incitatives par la concertation, au niveau départemental, des syndicats médicaux, de la Caisse d'assurance maladie, de l'Etat et de responsables de la collectivité locale en fonction des besoins en soins estimés. Qu'en pensez-vous?

Ce n'est pas compliqué d'estimer les besoins, de dire "il manque un médecin ici"ou "telle spécialité n'est pas représentée à tel endroit". De toute façon, on connaît ces besoins. Ce qu'il faut, ce sont des mesures concrètes, alors que la CSMF en présente! L'incitation ne suffira pas. La façon de procéder que je propose n'est peut-être pas la meilleure, mais elle a au moins le mérite de s'attaquer au vrai problème. Toutes les autres solutions, à mon sens, tournent autour du pot.